医保公司名称变更申请表
申请单位信息
| 项目 | |
|---|---|
| 原单位全称 | （请填写变更前的法定全称，与营业执照一致） |
| 统一社会信用代码 | |
| 原医保定点/协议编号 | （如有，请填写） |
| 单位性质 | □ 企业 □ 机关事业单位 □ 社会团体 □ 其他：_____ |
| 注册地址 | |
| 联系电话 | |
| 经办人 | |
| 经办人手机 | |
| 电子邮箱 |
| 项目 | 变更前信息 | 变更后信息 |
|---|---|---|
| 单位全称 | ||
| 统一社会信用代码 | ||
| 法定代表人 | ||
| 注册地址 | ||
| 银行账户信息 | 开户银行： 银行账号： |
开户银行： 银行账号： |
| 医保业务联系人 | ||
| 联系人手机 |
变更事由
兹因 [请在此处简述变更原因，公司战略发展、重组并购、品牌升级等]，本单位已于 [YYYY年MM月DD日] 经市场监督管理部门核准，将单位名称由“[原单位全称]”变更为“[新单位全称]”。
本次变更不改变单位的主体资格、法律关系及权利义务，原签订的《医疗服务协议》（或其他医保相关协议）中的权利义务由变更后的单位承继。
申请材料清单
本单位承诺,已按要求准备以下全部材料，并保证所提供材料真实、有效、合法。
| 序号 | 材料名称 | 份数 | 备注（如正/副本） |
|---|---|---|---|
| 1 | 《营业执照》副本复印件 | 份 | 需加盖单位公章 |
| 2 | 《准予变更登记通知书》复印件 | 份 | 市场监管部门出具，需加盖公章 |
| 3 | 《基本医疗保险定点医疗机构/零售药店服务协议》原件 | 份 | 如为整体变更，可注明“作废”字样 |
| 4 | 单位公章 | 1枚 | 现场核验或随申请提交 |
| 5 | 法定代表人身份证复印件 | 份 | 需加盖公章 |
| 6 | 经办人身份证复印件 | 份 | 需加盖公章，并附授权委托书（如非法定代表人办理） |
| 7 | 银行《开户许可证》或《基本存款账户信息》复印件 | 份 | 需加盖公章 |
| 8 | 其他（地方医保局要求补充的材料） |
申请单位声明
本单位郑重声明：
- 本单位所提交的全部申请材料及信息内容真实、准确、完整，无任何虚假陈述或隐瞒。
- 本次公司名称变更仅为名称调整,单位的主体资格、债权债务、医保定点资格、服务能力等均未发生实质性变化。
- 本单位愿意承担因提供虚假信息所造成的一切法律责任,并接受医保行政部门的相应处理。
- 本单位承诺,在名称变更后，将严格遵守国家及地方医疗保险相关法律法规和政策规定，继续为参保人员提供优质的医保服务。
（单位盖章）
法定代表人（签字）：
日期： ____年月日
受理意见
| 受理部门意见： |
|---|
| 经办人（签字）： |
| 负责人（签字）： |
| （单位盖章） |
| 日期： ____年月日 |
审批意见
| 审批部门意见： |
|---|
| 经办人（签字）： |
| 负责人（签字）： |
| （单位盖章） |
| 日期： ____年月日 |
温馨提示
- 提前咨询： 在提交申请前，强烈建议您先联系当地的医疗保障局（或医保中心）和税务局，确认具体的办理流程、所需材料清单和表格版本，因为各地可能存在细微差异。
- 同步办理： 公司名称变更后，需要同步办理以下事项：
- 医保系统信息变更： 在医保经办机构办理。
- 税务信息变更： 在税务部门办理，特别是涉及医保费缴纳的账户信息。
- 银行账户信息变更： 通知基本存款账户开户行。
- 其他协议： 如有与保险公司、供应商等签订的涉及医保业务的协议，也需进行相应变更。
- 公章备案： 确保新公章已在公安机关备案，并通知所有合作单位。
- 留存原件： 提交复印件时，通常需要在“与原件核对无误”处加盖公章，并准备好原件以供查验。
